Aderir ao Conq Med/Dent – Conquista Group

SOLICITAÇÃO DE ADESÃO AO CONQUISTA MED/DENT

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CONQUISTA DENT

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Solicitação de Adesão ao Conquista Med e ou Conquista Dent

Sua solicitação será analisada e respondida em breve, porém, antes conheça o plano e leia com atenção os Termos e Condições.

Nome *

Nome

Sobrenome

Local e Data de Nascimento *

Endereço sem abreviar *

Número / Complemento *

Número da residência / Complemento exemplo: fundos, casa2, altos, apartamento, bloco...

Bairro *

Cidade / Estado *

Cep *

O Cep de sua rua, se possuir o cep apenas da cidade, pode.

RG / Órgão Expeditor *

Número do RG e Estado onde expediu. Exemplo: SSP/SP ou São Paulo.

CPF *

DDD e Celular *

DDD e Telefone Fixo

Campo não obrigatório.

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E-mail

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Dependente 1

Nome Completo - Data de Nascimento - RG (não obrigatório)

Dependente 2

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Dependente 3

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Dependente 4

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Dependente 5

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Adicional 1 + R$ 10,00

Nome Completo - Data de Nascimento - RG (não obrigatório)

Adicional 2 + R$ 10,00

Nome Completo - Data de Nascimento - RG (não obrigatório)

Adicional 3 + R$ 10,00

Nome Completo - Data de Nascimento - RG (não obrigatório)

Escolha o plano em que deseja aderir! *

Med Basic (Med.) R$ 27,90
Med Inter (Med. + Odonto) R$ 35,90
Dental (Odontológico) R$ 27,90

Lembrando que será cobrado o valor da primeira parcela + a taxa de adesão, conforme o plano.

Está ciente da TAXA DE ADESÃO (administrativa) cobrada com a primeira parcela, conforme o plano escolhido? *

Sim
Não

Será cobrado o valor de R$ 50,00 somente na primeira parcela e as demais serão com o valores normais.

Viu e aceita o valor da primeira parcela + a taxa de administração? *

O valor será conforme o plano escolhido.

Leu e aceita os Termos e Condições do contrato? *

Sim
Não

Qual a promoção pretende participar?

Nossas promoções são por tempo ou quantidade de associado limitados. (deixe em branco se não participar)

Foi atendido(a) por um representante? Qual?

Preencher apenas se algum representante já lhe atendeu.

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